介護給付費過誤申し立
依頼書
次の 過誤申し立 を依頼します
届出年月日 年 月 日
事業所番号 事業所
被保険者番号 被保険者氏 サ ビス提供年月 サ ビス種類
過誤申立情報区分
に○を し く さい
月過誤 下 再請求 通常分過誤
毎月７日ま 毎月17日ま
過誤申し立 す 様式 請求書 明細書等
様式第
過誤申し立 事由 き 具体的に記述し く さい
飯山市記入欄
介護給付費過誤申し立て依頼書 飯山市公式サイト | 保健福祉課
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